Kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osób dorosłych UWAGA! PROSZĘ WYPEŁNIĆ W DNIU SZCZEPIENIA ! Aby wypełnić ten formularz, włącz obsługę JavaScript w przeglądarce.Imię i Nazwisko *PierwszyOstatniNumer PESEL *Dla pacjenta: Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam zdecydować, które szczepienia można u Pani/Pana wykonać w dniu dzisiejszym. Odpowiedź „tak” na jakiekolwiek pytanie nie oznacza od razu, że nie należy Pani/Pana szczepić. Konieczne będzie natomiast zadanie dodatkowych pytań. Jeżeli nie rozumie Pani/Pan pytania, proszę poprosić o wyjaśnienie pielęgniarkę lub lekarza. *Potwierdzam, że zapoznałem się z powyższą informacją1. Czy jest Pan/Pani dziś chory/a? *TAKNIENIE WIEM2.Czy jest Pan/Pani uczulony/a na leki, pokarmy, jakieś szczepionki lub lateks? *TAKNIENIE WIEM3. Czy wystąpiła u Pana/Pani kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu? *TAKNIENIE WIEM4.Czy choruje Pan/Pani przewlekle na chorobę serca, astmę lub inną chorobę płuc, nerek, chorobę metaboliczną (np. cukrzycę), niedokrwistość lub inną chorobę krwi? *TAKNIENIE WIEM5. Czy choruje Pan/Pani na nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS (zakażenie HIV) lub inne choroby układu immunologicznego (odpornościowego)? *TAKNIENIE WIEM6.Czy otrzymywał/a Pan/Pani w ciągu minionych 3 miesięcy lub aktualnie otrzymuje kortyzon, prednizon lub inny kortykosteroid (deksametazon, Encortolon, Encorton, hydrokortyzon, Medrol, Metypred itp.), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), radioterapię (napromienianie) lub leczenie z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy? *TAKNIENIE WIEM7. Czy występowały u Pana/Pani drgawki, zaburzenia ze strony mózgu lub inne objawy ze strony układu nerwowego (np. zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowład lub paraliż)? *TAKNIENIE WIEM8. Czy w ciągu minionego roku otrzymał/a Pan/Pani krew lub preparat krwi (np. osocze, krwinki czerwone, płytki krwi), lek nazywany immunoglobuliną (gammaglobuliną) lub lek przeciwwirusowy (z powodu opryszczki zwykłej, ospy wietrznej lub półpaśca)? *TAKNIENIE WIEM9.. Czy otrzymał/a Pan/Pani jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 4 tygodni? *TAKNIENIE WIEM10. (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży lub istnieje szansa, że będzie Pani w ciągu najbliższego miesiąca? *TAKNIENIE WIEMBrak jest epidemiologicznych czynników ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 zarówno u mnie, jak i członków mojej rodziny lub innych domowników (np. powrót w ciągu 14 ostatnich dni z rejonów o dużej i utrwalonej transmisji SARS-CoV-2 lub kontakt w ciągu ostatnich 14 dni z osobą zakażoną SARS-CoV-2 lub chorą na COVID-19 lub przebywającą w kwarantannie z powodu ryzyka zakażenia SARS-CoV-2Potwierdzam ,że powyższe twierdzenie jest prawdziweZarówno ja, a także moi domownicy nie mamy objawów ostrej infekcji (gorączka, kaszel, duszność, biegunka), które mogłyby wskazywać na COVID-19Potwierdzam ,że powyższe twierdzenie jest prawdziweWażne, aby zawsze mieć ze sobą aktualną dokumentację szczepień. Jeśli wykonane szczepienia nie zostały odnotowane w książeczce szczepień i w karcie uodpornienia, lub książeczka szczepień zaginęła, proszę poprosić swojego lekarza, aby uzupełnił brakujące wpisy lub wydał nowy, uzupełniony dokument. Dokumenty te należy przechowywać w bezpiecznym miejscu i nosić ze sobą na każdą wizytę u lekarza. Proszę się upewnić, czy lekarz zapisał w nich wszystkie wykonane szczepienia *Potwierdzam, że zapoznałem/am się z powyższą informacjąCzy ma Pan/Pani ze sobą książeczkę szczepień (lub kartę uodpornienia)? *TAKNIEPaństwa dane osob są przetwarzane przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym , który jest administratorem Państwa danych osobowych . Jeśli wyrażają Państwo na to zgodę, proszę zaznaczyć poniższe pole. *Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez NZOZ Vita s.c. z siedzibą w Miejscu Piastowym w celu uzyskania szczepieniaWebsiteWyślij do przychodni
